透视日本第一例脑死脏器移植手术

长期来，脑死脏器移植在日本一直被视为医疗禁区。日前，由日本自己设置的这一医疗禁区终于被一位家庭主妇的善意和勇气冲破。

2月22日，这位家住高知市的44岁家庭主妇晚餐后不久，突然感到身体不适和头痛，并开始呕吐。晚10点左右，她被急救车送往高知红十字医院，经检查，患的是网膜下出血症，瞳孔已经扩散，对光没有反射，呼吸已经停止。第二天，当她家属被告之已无康复希望时，家属当场向医院出示了她早就持有的表示愿意提供所有脏器的“脏器提供者卡”。25日早晨，这位妇女的病情急剧恶化，医师诊断认为她已处于临床脑死状态。

脑死是否就是人死，在日本争论激烈，分歧很大。日本法务当局判断人死的标准是：心跳停止、自发呼吸停止、瞳孔扩散。然而，在这种状态下的人体，除肾脏外，其他脏器不能用来移植。“临床脑死”虽近于“法定脑死”，但要摘出脏器必须在“法定脑死”的情况下进行。日本《脏器移植法》规定，脑死必须符合5个条件：“深度昏睡”、“瞳孔扩散”、“脑干反应消失”、“脑波平坦”、“自发呼吸停止”，而且相隔6个小时后再次进行“脑死判定”时，情况若无变化，才能确定为脑死。“法定脑死”只限于提供脏器场合才能被认为是人死。高知红十字医院根据这位主妇的意愿，立即召开“脑死判定”委员会，选定两名专门医师，在征得家属书面同意的基础上，依法进行了“脑死判定”后，日本厚生省于2月28日早晨正式宣布这位妇女在法律上已经“脑死”。

脑死脏器移植可以说是与时间争胜负的战斗。在虚血状态下，肺脏、肾脏分别可以保存8个小时、12个小时，而心脏只能保存4小时。日本不仅组织各有关医疗领域最富有经验的专家聚集移植手术现场，而且在交通安全上也作了周密的安排部署。在脏器提供者和接受移植者之间起桥梁作用的日本移植联络中心一俟厚生省宣布，立即根据血型、脏器大小以及患者病情严重程度和等待时间长短等，从已在该中心登记的希望移植心脏、肺脏、肝脏、肾脏的患者中迅速选定最佳移植对象。他们所在的医院立即分别派出由判断敏锐、知识和经验丰富的医务人员组成的摘脏器小组，自带手术用的所有器械，飞往高知红十字医院。2月28日下午3时许，摘脏手术按心脏、肝脏、肾脏顺序进行。由于医学原因，这位主妇的肺脏不能用来移植，而由于准备工作尚不完善，她的胰脏也不能发挥作用。当天傍晚，各小组分别将摘出的心脏、肝脏、肾脏等装进盛有特制液体的冷却箱，在开道警车的护送下，先后奔向机场或新干线车站，然后分别乘飞机、直升机或新干线列车，返回各自的医院。心脏、肝脏、两只肾脏的移植手术分别在大阪大学附属医院、信州大学附属医院以及东北大学附属医院和长崎国立中心医院进行。在大阪大学附属医院的心脏患者提前一个多小时进入手术室，30分钟前打开胸腔等候。移植手术从当晚7点半开始，凌晨1点12分结束，第二天下午患者就恢复了意识。肝脏移植手术在信州大学附属医院进行，由于肝脏血管复杂，缝合较费时间，共用了12个小时。两颗肾脏的移植也先后于3月1日早晨6点半之前结束。手术后的患者病情都很稳定，状况也较良好。这一切表明，日本成功地迈出了脑死脏器移植的第一步。

脑死脏器移植并不是医疗技术的飞跃。世界首例脑死肝脏移植手术是南非巴纳德博士在1967年进行的，而美国匹兹堡一所大学早在1963年就进行了世界第一例肝脏移植手术。其后由于免疫抑制剂不过关，接受移植的患者存活率不高，脏器移植一度停滞。自80年代新型免疫剂不断开发之后，成活率大幅度提高，接受脏器移植的人也随之急剧增加，现在全世界每年约有8000人实施脏器移植，5年生存率约为70％。现在全世界心脏移植已有4万多例，肝脏移植约有6万例，在脏器移植已经日常化的今天，日本直到90年代才日渐盛行生态肝移植，而脑死脏器移植却长期处于空白状态。

其实日本早在1968年就进行了心脏移植。当年8月，札幌医大胸外科教授和田寿夫领导的移植小组，将在小樽市海边溺水而死的21岁大学生山口义政的心脏摘下，移植到心脏病患者宫崎信夫体内。在当时这是世界上第30例心脏移植，官崎创纪录地活了83天因感染症死亡。然而，不久就不断地有人提出疑问：脏器提供者山口是否真正死了？宫崎的病症是否严重到非移植不可的程度？在舆论的压力下，札幌地方检察院对和田教授进行了搜查，并准备以“杀人罪嫌疑”起诉。后因“证据不足”而作罢。自此以后，日本谁也不敢涉足这一领域，一过就是30来年，其间，有不少本来可以得救的人却丧失了宝贵的生命。到了80年代，由于脏器移植医疗在世界日益盛行，日本要求开展脑死脏器移植医疗的呼声也日渐高涨，经过多年的议论和诸多波折，日本国会才于1997年通过了《脏器移植法》，并于当年设立了日本脏器移植联络中心，厚生省还先后指定380所医疗单位为脏器移植实施机构，但在《脏器移植法》实施后的1年零4个月中，竟无一人提供脏器，此次移植是该法实施以来的第1例。据估计，日本全国仅心脏病和肝脏病需要做移植手术的约有3500多人，因无脏器提供，患者都不愿到联络中心登记，而抱着侥幸心理登记的心脏病、肝脏病和肺病患者一共只有56人。在这期间，已有3名心脏病患者、6名肝脏病患者和2名肺病患者先后死去。

日本虽然成功地迈出了脑死脏器移植的第一步，但脏器医疗能否由此而广泛展开还有待观察，阻碍脏器移植的种种因素并没有因为此次移植的成功而消失。

首先，日本社会对提供脏器仍缺乏理解。在人体器官不能人工制造的今天，脏器移植医疗的普及只有依靠社会的广泛理解和普遍支持。然而，日本总理府2月27日发表的“关于脏器移植的舆论调查”表明，虽有80．1％的人回答知道《脏器移植法》，但当问到他自己是否愿意提供脏器时，回答“不想提供”的竟占37．6％，而回答“愿意提供”的只占31．6％。这说明，人们对提供脏器在观念上仍有很强的抵触感。厚生省印制了3000万张表示提供脏器意愿的“脏器提供者卡”，并通过邮局、地方政府、超级市场连锁店在全国各地散发，但实际持卡者不到国民的3％。3月1日那天上午9点到10点，共有40人来到东京鲛州交通管理处更新驾驶证，而取“脏器提供者卡”的仅有3人。东京葛饰区一位36岁的公务员3月1日那天拿着有关脏器移植宣传小册子看了大约5分钟，又放回原处。他对前来采访的记者说，“我认为提供脏器基本上是件好事”，“但我自己没有那样做的打算”。这位公务员说的话确实反映了绝大多数日本人的真实心态。

其次，昂贵的费用是普及脏器移植医疗的重要阻力。据厚生省“关于提供多脏器费用研究班”去年3月计算，从判定脑死到摘出1件脏器共需费用218．25万日元，而每增加1件脏器，技术费就要增加十几万日元，心、肺、肝、胰、小肠、肾如全部摘出，费用共约400万日元。此次肝脏的运送使用了小型喷气式飞机，约需150万日元。移植后患者的病情如果比较稳定，今后每月的治疗费平均约为40—50万日元，如果病情重，每月约需70—80万。据日本移植学会1995年计算，除脏器运送费用外，与移植直接相关的医疗费是，心脏移植手术第1年需1100万，第2年起每年约需450万，按患者平均存活率计算，从开始到最后的总费用平均为8000万。肝脏移植患者第1年需要960万，第2年起每年约需300万，总费用约为4300万日元。如果加上直升飞机、喷气式飞机等交通运输费，数额就更为可观。脑死肝脏移植适用于“高度先进医疗制度”，患者只需负担20—30％，而心脏移植既不适用于“高度先进医疗制度”，也不适用于健康保险，原则上全部由患者本人负担。因此，如何提高脏器移植的经济性以减轻患者负担已成为令人关注的课题。